Accès à
votre dossier médical
Des copies de votre dossier médical peuvent être obtenues en adressant une demande écrite à la direction générale de la Fondation Hopale. Conformément à la loi, des frais peuvent être facturés en fonction du nombre de copies demandées.
Télécharger les formulaires de demande ci-après :
- Demande de la part du patient lui-même (télécharger PDF)
Rappel :
Pièces justificatives à fournir : copie recto-verso d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport, carte de séjour).
Frais :
La reproduction et l’envoi de tout ou partie du dossier vous seront facturés. Un acompte de 30 € vous est d’ailleurs demandé. Le détail des frais est donné dans le courrier joint.
- Demande d’un tiers (télécharger PDF)
Rappel :
Les informations auxquelles vous accédez sont strictement personnelles et pourraient être utilisées par des tiers à vos dépends (famille, entourage, employeur, banquier, assureur…). Nous vous conseillons donc d’éviter toute diffusion desdites pièces.
Frais :
La reproduction et l’envoi de tout ou partie du dossier vous seront facturés. Un acompte de 50 € vous est d’ailleurs demandé. Le détail des frais est donné dans le courrier joint.
Merci de nous retourner le formulaire dûment rempli avec les pièces nécessaires à l’adresse suivante :
Fondation Hopale, direction Générale
45 Rue du Docteur Calot
CS 30008
62600 Berck-sur-Mer CEDEX
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